NÚMERO, FECHA Y HORA DE RECIBIDO
  SOLICITUD DE LICENCIA NO REMUNERADA
FECHA DE ELABORACIÓN
DD MM AAAA
1. DATOS PERSONALES
NOMBRE:
DOC. IDENTIFICACIÓN: CARGO:
UNIDAD: CENTRO DE COSTO:
2. CARACTERÍSTICAS DE LA LICENCIA

CLASE DE LICENCIA: TIPO A TIPO B

SOLICITUD DE LICENCIA: NUEVA PRÓRROGA
A PARTIR DE:
DD MM AAAA
HASTA:
DD MM AAAA
MOTIVO DE LA SOLICITUD:
3. DATOS DEL CONTRATO

TIPO DE CONTRATO:

VENCIMIENTO DEL CONTRATO:
DD MM AAAA

 


Vo. Bo. RECURSOS HUMANOS
4. SOLICITADO POR:
FIRMA:

 


NOMBRE:
CARGO:
5. APROBACIÓN

 


DIRECTOR DEPARTAMENTO

DECANO

VICERRECTOR

RECTOR
RH-10
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